Duodeno

Su nombre proviene del latín y significa anchura de doce dedos, mide 25 centímetros, y es la porción más corta, ancha y fija del intestino delgado. Sigue un curso en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. Se inicia en el píloro y termina en la flexura (unión) duodenoyeyunal. La flexura duodenoyeyunal se encuentra a nivel de L2, de 2 a 3 centímetros del lado izquierdo de la línea media y adopta la forma de un ángulo agudo (ángulo de Treitz). La mayoría del duodeno está fijado a la pared del abdomen por peritoneo y se le considera como parcialmente retroperitoneal:

Se divide en cuatro porciones:

Superior ( 1° porción): Mide 5 centímetros y se sitúa anterolateral al cuerpo de L1. Los primeros 2 cm tienen un mesenterio y son móviles. Tal porción se denomina ampolla o bulbo duodenal. Los últimos 3 centímetros son retroperitoneales, carecen de mesenterio y no son móviles. Esta porción asciende desde el píloro y tiene sobre ella el hígado y la vesícula biliar. Su cara anterior está compuesta de peritoneo, su cara posterior está desnuda, excepción hecha de la ampolla duodenal. La porción proximal presenta la inserción del ligamento hepatoduodenal superiormente, e inferiormente presenta la inserción del omento mayor.

Descendente ( 2° porción): Discurre hacia abajo y se curva alrededor de la cabeza del páncreas. Se sitúa inicialmente a la derecha y paralela a la VCI. El conducto colédoco y el conducto pancreático principal entran en su pared posteromedial. Normalmente estos conductos se une en la ampolla hepatopancreática, que se abre en la papila duodenal mayor. Esta porción es totalmente retroperitoneal. La cara anterior de sus tercios proximal y distal está cubierta por peritoneo, y en su tercio medio el peritoneo se refleja para formar el mesocolon transverso.

Horizontal (3° porción): Discurre transversalmente hacia la izquierda, pasando por encima de la VCI, la aorta y la vértebra L3. Sobre ella pasan la arteria y la vena mesentéricas superiores, y la raíz del mesenterio del yeyuno e íleon. Encima de él se encuentra el páncreas y su proceso unciforme. Es retroperitoneal. La cara anterior de su parte inferior está cubierta por peritoneo, excepción hecha en el lugar donde se cruza con los vasos mesentéricos y la raíz del mesenterio. Posteriormente está separada de la columna vertebral por el Psoas mayor derecho, la VCI, la aorta, y los vasos testiculares u ováricos derechos.

Ascendente (4° porción): Discurre superiormente y a lo largo del lado izquierdo de la aorta, hasta alcanzar el borde inferior del páncreas. Aquí se curva anteriormente para unirse al yeyuno en la flexura duodenoyeyunal, sostenida por la inserción del músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Este músculo está constituido por un fascículo de músculo esquelético proveniente del diafragma y una banda fibrosa de músculo liso provenientes de la 3° y 4° porción del duodeno. Su contracción amplía el ángulo de la flexura duodenoyeyunal, pasa posterior a al páncreas y la vena esplénica, y anterior a la vena renal izquierda.

Arterias:

Las arterias del duodeno se originan en el tronco celíaco y en la AMS. La arteria pancreatoduodenal irriga el duodeno proximal a la entrada del conducto colédoco. La AMS, a través de su rama, arteria pancreatoduodenal inferior irriga el duodeno distal a la entrada del conducto colédoco. Las arterias pancreatoduodenales se encuentran entre la curva del duodeno y el páncreas e irrigan ambas estructuras. La anastomosis de sus ramas se da a nivel de la entrada del conducto colédoco y en la unión de las partes descendente y horizontal del duodeno. De este punto para arriba la sangre proviene del tronco celíaco, de tal punto caudalmente la sangre proviene de la AMS, pues es el punto de unión del intestino medio y el intestino anterior.

Venas:

Las venas duodenales acompañan a las arterias y drenan en la vena porta hepática, algunas directamente y otras indirectamente.

Vasos linfáticos: 

Acompañan a las arterias, drenan en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales a lo largo de las arterias pancreatoduodenales, y en los nódulos linfáticos pilóricos, situados a lo largo de la arteria gastroduodenal. Los vasos linfáticos posteriores pasan posteriores a la cabeza del páncreas y drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos celíacos.

Inervación: 

Los nervios del duodeno proceden del nervio vago  y de los esplácnicos mayores y menores a través de los plexos celíaco y mesentérico superior. Posteriormente, llegan hasta el duodeno, a través de los plexos periarteriales.

Estómago

Es la porción extendida del tracto digestivo que se encuentra entre el esófago y el intestino delgado. La función principal del estómago es la digestión enzimática. El jugo gástrico convierte a los alimentos en una mezcla semilíquida, el quimo, que pasa hacia el duodeno. Su grosor es parecido al del intestino grueso pero puede expandirse hasta alojar entre 2 y 3 lts. de alimento. Su consumo habitual es de un litro de alimentos.

En posición supina se encuentra en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo y en las regiones del epigastro, mesogastro, hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo.

Tiene 4 porciones

• Cardias: Alrededor del orificio del cardias. Es la abertura del estómago, en posición supina se encuentra alrededor del 6 cartílago costal izquierdo, entre 2 y 4 cm a partir de la línea media, a nivel de la vértebra T11
• Fundus: Porción superior dilatada del estómago, relacionada con la cúpula izquierda del diafragma, se limita inferiormente por el orificio del cardias. Se dilata por la presencia de gas, líquido y alimentos, o cualquier combinación de estos. Se encuentra posterior a la sexta costilla izquierda a nivel de la LMC. La incisura del cardias se encuentra entre el esófago y el fundus.
• Cuerpo: Es la porción más grande del estómago, se encuentra entre el fundus y el antropilórico.
• Porción pilórica: Es la región de salida del estómago en forma de embudo. El antro pilórico termina en el canal (conducto) pilórico, la porción más estrecha del embudo. El píloro es la región esfinteriana, distal, a la porción pilórica. Es un engrosamiento de la capa muscular circular de músculo liso, que controla la evacuación del contenido gástrico a través del orificio pilórico. El estómago se vacía cuando la presión intragástrica vence la resistencia del píloro.

En posición supina se encuentra a nivel del plano transpilórico, que está a medio camino entre la incisura yugular y la cresta del pubis, cruza entre los octavos cartílagos costales y L1. En posición erecta discurre entre L2 y L4. El orificio pilórico se encuentra a 1.25 cm a la izquierda de la línea media.

El estómago presente dos curvaturas:

• Curvatura menor: Contiene la incisura angular, la unión entre la última porción del cuerpo y la porción pilórica del estómago, se encuentra a la izquierda de la línea media.
• Curvatura mayor: Pasa inferiormente hacia la izquierda en la unión del 5° espacio intercostal y la LMC, y se curva hacia la derecha pasando profundo al 9° o 10° cartílago costal, mientras discurre medialmente al alcanzar el antropilórico.

Tiene forma de J

Interior del estómago 

La mucosa tiene un color marrón rojizo en vida, excepto en la región pilórica donde es rosa. Cuando la mucosa se contrae es lanzada al interior de los pliegues gástricos longitudinales, son más marcados hacia la porción pilórica. Transitoriamente entre los pliegues longitudinales de la curvatura menor, se forma un canal gástrico, al no existir aquí una capa oblicua de músculo. Por el canal gástrico pasan la saliva, pequeñas parte de alientos y líquidos cuando el estómago está vacío.

Relaciones del estómago

Está recubierto por peritoneo, excepto por donde pasan sus vasos a lo largo de las curvaturas, y en un área pequeña posterior al orificio del cardias. Las dos hojas del omento menor se separan para rodear al estómago y al unirse en su curvatura mayor, forman el omento mayor. por su parte anterior el estómago se relaciona con el lóbulo izquierdo del hígado, la cúpula izquierda del diafragma y la pared anterior del abdomen. Posteriormente se relaciona con la bolsa omental y la cabeza del páncreas. El colon transverso pasa inferolateralmente a la curvatura mayor del estómago.

El lecho gástrico es aquella parte donde el estómago descansa al estar en decúbito supino, está formado por la cúpula izquierda del diafragma, el bazo, el riñón izquierdo, la glándula suprarrenal izquierda, la arteria esplénica, el páncreas y el mesocolon transverso.

Vasos y nervios del estómago

Irrigación: Proviene de las ramas del tronco celiaco. Se irriga mayormente por las anastomosis de la curvatura menor por las arterias gástricas (derecha e izquierda), y en la curvatura mayor por las arterias gastroomentales (derecha e izquierda). El cuerpo del estómago superiormente y el fundus están irrigados por la arteria gástrica posterior y las arterias gástricas cortas.

Drenaje: Las venas gástricas derecha e izquierda drenan en la vena porta hepática directamente. Las venas gástricas cortas y las gastroomentales izquierdas drenan en la vena esplénica, que se une con la vena mesentérica superior para formar la vena porta hepática. La vena gastroomental derecha desemboca en la vena mesentérica superior. La vena prepilórica asciende sobre el píloro hacia la vena gástrica derecha. 

Vasos linfáticos: Los vasos linfáticos gástricos siguen a las arterias en las curvaturas y drenan las caras anterior y posterior en los nódulos linfáticos de las curvaturas, los nódulos linfáticos gástricos y los nódulos linfáticos gastroomentales. Los vasos eferentes de estos acompañan a las arterias hasta los nódulos linfáticos celíacos. La linfa de los dos tercios superiores del estómago drena en los nódulos linfáticos gástricos a lo largo de los vasos gástricos derecho e izquierdo, la linfa del fundus y de la porción superior del estómago se drenan en los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos a lo largo de las arterias gástricas cortas y los vasos gastroomentales izquierdos.. La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estómago drena, a lo largo de los vasos gastroomentales derechos en los nódulos linfáticos pilóricos. La linfa linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales, localizados a través de los vasos gástricos cortos y esplénicos.

Inervación: 

• Parasimpática: Se da a través de los troncos vagales, anterior y posterior, que entran por el hiato esofágico. El tronco vagal anterior del nervio vago izquierdo, se sitúa en la cara anterior del esófago, se dirige a la curvatura menor donde emite as ramas hepática y duodenal, que abandonan el estómago en el ligamento hepatoduodenal. El resto del tronco vagal anterior sigue por la curvatura menor y da las ramas gástricas anteriores. El tronco vagal posterior procede del nervio vago derecho, y va posterior al esófago a la curvatura menor, emite un ramo celíaco que alcanza el plexo celíaco y emite ramos gástricos posteriores.
• Simpática: Proviene de los segmentos de T6 a T9 de la médula espinal, y pasa a través del plexo celíaco a través del nervio esplácnico mayor y se distribuye formando plexos alrededor de las arterias gástrica y gastroomentales. 

Esófago

Es un tubo muscular de 25 cm. de largo y 2 cm de diámetro. Su función es transportar el alimento de la faringe al estómago. Presenta tres estrechamientos:

• Estrechamiento cervical: también llamado esfínter esofágico superior, se encuentra a 15 cm. de los incisivos en la unión faringoesofágica y es ocasionado por el músculo cricofaríngeo
• Estrechamiento torácico: También llamado broncoaórtico, es compuesto y su primera parte el cruce del arco aórtico está a 22,5 cm de los incisivos, y el cruce del bronquio pulmonar izquierdo a 27,5 cm de los incisivos. 
• Estrechamiento diafragmático: Es donde pasa a través del hiato esofágico del diafragma a 40 cm de los incisivos.

Sigue la curvatura de la columna vertebral, posee una capa muscular circular interna y una capa muscular longitudinal externa, el primer tercio es de músculo estriado, el segundo de la combinación de músculo liso y estriado, y el tercero de músculo liso.

Atraviesa el diafragma por el pilar derecho a nivel de la vértebra T10 a la izquierda de la línea media, termina al entrar en el orificio del cardias gástrico a la izquierda de la línea media, a nivel del séptimo cartílago costal y la vértebra T11. Distalmente está rodeado por el plexo nervioso esofágico.

Se fija al hiato esofágico por el ligamento frénoesofágico. 

Su porción abdominal tiene forma de trompeta, mide 1,25 cm y pasa al cardias del estómago, su cara anterior está cubierta por el saco mayor del peritoneo y encaja en el surco de la cara posterior del hígado. Su cara posterior se recubre por la bolsa omental, su borde derecho se continua con la curvatura menor del estómago y su borde izquierdo está separado del fundus por la escotadura del cardias.

Los cirujanos conocen a la unión esofagogástrica como línea Z por el cambio de la mucosa esofágica por la estomacal. La musculatura del diafragma actúa como esfínter esofágico inferior, el esófago se colapsa por encima del hiato esofágico y no permite el reflujo.

La irrigación de la porción abdominal del esófago se da por:

• Arteria gástrica izquierda (viene del tronco celíaco) 
• Arteria frénica inferior izquierda

Drenajes venosos de las venas submucosas va hacia:

• Sistema de la vena porta a través de la vena gástrica
• Sistema venoso sistémico por las venas esofágicas

El drenaje linfático de la porción abdominal del esófago es hacia:

• Nódulos linfáticos gástricos izquierdos que drenan en los nódulos linfáticos celiacos.

Se inerva por el plexo esofágico que se forma por:

• Troncos vagales:
  Se convierten en los ramos gástricos anteriores y posteriores
• Troncos simpáticos torácicos
  
  Ambos troncos están conectados por los nervios esplácnicos mayores (abdominopélvicos) y los plexos periarteriales de la arteria gástrica izquierda y la frénica inferior izquierda.